Endometriosi e fertilità: come influisce davvero sul concepimento

L’endometriosi è una delle condizioni che più spesso porta una donna in studio con due preoccupazioni intrecciate: il dolore — che può accompagnare il ciclo per anni — e la paura, più sotterranea ma altrettanto presente, di non poter avere figli. Ed è proprio sul rapporto tra endometriosi e fertilità che vorrei concentrarmi in questo articolo, perché è un tema su cui circolano informazioni contraddittorie e dove l’ansia rischia di prendere il sopravvento sui fatti.

Da una parte ci sono donne che, dopo una diagnosi di endometriosi, si convincono di non poter rimanere incinte spontaneamente e affrontano scelte affrettate. Dall’altra ci sono donne — magari con cicli dolorosissimi da anni — che minimizzano la propria condizione e arrivano alla valutazione della fertilità troppo tardi, quando le opzioni si sono già ridotte. Tra questi due estremi c’è una zona di gestione informata e personalizzata, ed è quella che voglio aiutare a costruire.

Una premessa onesta: non esiste una risposta su endometriosi e fertilità, ma molte risposte diverse. Dipende dallo stadio della malattia, dalla localizzazione delle lesioni, dall’età della donna, dalla riserva ovarica, dalla situazione del partner. In questo articolo voglio dare gli strumenti per orientarsi.

Cos’è l’endometriosi: ricordi essenziali

L’endometriosi è una patologia cronica caratterizzata dalla presenza di tessuto simile all’endometrio — il rivestimento interno dell’utero — in sedi anatomiche diverse da quella naturale. Le localizzazioni più frequenti sono le ovaie, le tube, il peritoneo pelvico, ma il tessuto endometriosico può colonizzare anche intestino, vescica e — più raramente — sedi ancora più distanti.

Si stima che colpisca circa il 10% delle donne in età fertile, con un picco di diagnosi tra i 25 e i 35 anni. È una patologia estrogeno-dipendente: questo significa che si “alimenta” degli stessi ormoni che regolano il ciclo mestruale, e che i suoi sintomi tendono a migliorare in gravidanza e a regredire in menopausa.

Il sintomo più frequente è il dolore pelvico, soprattutto durante il ciclo (dismenorrea) e durante i rapporti (dispareunia). Ma l’endometriosi è una malattia camaleontica: alcune donne hanno una sintomatologia importante a fronte di lesioni minime, altre hanno endometriosi estese e quasi nessun dolore. Questa eterogeneità è anche uno dei motivi per cui la diagnosi spesso arriva tardi — in media, in Italia, dopo 7-10 anni dalla comparsa dei primi sintomi.

Per chi vuole un inquadramento generale della patologia, l’Istituto Superiore di Sanità ha una pagina dedicata all’endometriosi. In questo articolo invece mi concentro specificamente sul rapporto con la fertilità.

Quanto incide l’endometriosi sulla fertilità

Inizio con il dato più importante: si stima che circa il 30-40% delle donne con endometriosi abbia difficoltà a concepire. Letto al contrario: la maggioranza delle donne con endometriosi rimane incinta, anche se a volte con tempi più lunghi della media.

Quando l’endometriosi è coinvolta nell’infertilità — ed è una causa frequente, identificabile in circa il 20-30% dei casi di infertilità femminile — i meccanismi possono essere diversi e spesso coesistere.

Alterazioni anatomiche

Le lesioni endometriosiche, soprattutto negli stadi avanzati, possono creare aderenze che distorcono l’anatomia pelvica. Ovaie, tube e utero possono essere “incollati” tra loro o ad altri organi, alterando i meccanismi necessari al concepimento. Le tube possono essere parzialmente o totalmente ostruite, impedendo l’incontro tra spermatozoo e ovocita.

Le cisti endometriosiche dell’ovaio (endometriomi) rappresentano un capitolo a sé. Sono cisti contenenti sangue antico (per questo chiamate anche “cisti cioccolato”) che possono ridurre il tessuto ovarico funzionante e quindi la riserva ovarica disponibile. Il loro trattamento richiede un equilibrio molto delicato tra bonifica della malattia e preservazione della fertilità — ne parlo più avanti.

Alterazioni ovocitarie e dell’ambiente follicolare

Negli ultimi anni la ricerca ha chiarito che l’endometriosi non agisce solo a livello “meccanico”. Lo stato infiammatorio cronico associato alla malattia altera il microambiente in cui maturano gli ovociti. Questo può tradursi in una qualità ovocitaria ridotta, una risposta meno efficiente alla stimolazione ovarica e tassi di fecondazione più bassi nei percorsi di PMA.

Alterazioni dell’impianto

Anche in presenza di una fecondazione regolare, l’endometriosi sembra associata a una minor capacità dell’endometrio di accogliere correttamente l’embrione. È un meccanismo ancora oggetto di studio, ma confermato da molte evidenze cliniche.

Effetti sul partner: indiretti, ma reali

Vale la pena ricordare che alcune donne con endometriosi avanzata, soprattutto quando i rapporti diventano molto dolorosi, riducono la frequenza dell’attività sessuale. Questo aspetto, raramente discusso esplicitamente, contribuisce in modo rilevante alla difficoltà di concepire e va affrontato con il proprio specialista. Sul tema dei rapporti dolorosi ho scritto un articolo dedicato — rapporti dolorosi: quando non è normale — perché è uno dei sintomi più sottostimati.

Stadi dell’endometriosi e fertilità: una correlazione meno lineare di quanto sembri

L’endometriosi viene classicamente classificata in quattro stadi secondo il sistema r-ASRM (revised American Society for Reproductive Medicine):

• Stadio I — Minima: poche lesioni superficiali, nessuna aderenza significativa
• Stadio II — Lieve: maggior numero di lesioni, qualche aderenza limitata
• Stadio III — Moderata: numerose lesioni, presenza di endometriomi e aderenze più estese
• Stadio IV — Severa: lesioni profonde, endometriomi grandi, aderenze diffuse, distorsione anatomica importante

È il sistema più diffuso e quello con cui probabilmente si troverà classificato un eventuale referto chirurgico. Ma — e questo è un punto importante che spesso non viene spiegato — la correlazione tra stadio e fertilità non è lineare. Non è raro vedere donne con endometriosi al I stadio che faticano a concepire, e donne con stadio IV che ottengono gravidanze spontanee.

Per questa ragione si è sviluppato un altro strumento, più orientato alla valutazione della prognosi riproduttiva: l’Endometriosis Fertility Index (EFI). È un punteggio che integra non solo l’estensione anatomica della malattia, ma anche l’età della donna, la durata dell’infertilità, la storia di gravidanze precedenti e la funzionalità tubarica residua. È clinicamente più utile per orientare le decisioni terapeutiche, e i centri specializzati lo utilizzano sempre più spesso.

Detto in pratica: se una paziente arriva con una diagnosi di endometriosi, non rispondo alla domanda “ce la farò?” guardando solo lo stadio. Guardo l’insieme dei fattori che davvero contano per la sua specifica situazione.

Il percorso diagnostico per chi sospetta endometriosi e cerca una gravidanza

Se il sospetto di endometriosi non è ancora confermato, ma ci sono cicli dolorosissimi, dolori pelvici cronici, dolore durante i rapporti o difficoltà a concepire, il percorso diagnostico include alcuni passaggi.

Visita ginecologica accurata

La visita può rilevare segni indiretti: dolorabilità in alcuni punti specifici, presenza di noduli palpabili, retroversione fissa dell’utero. Una visita attenta in alcuni casi orienta già fortemente la diagnosi.

Ecografia transvaginale dedicata

L’ecografia transvaginale eseguita da un operatore esperto in endometriosi è oggi lo strumento di prima scelta per identificare endometriomi ovarici, noduli del setto retto-vaginale e segni di endometriosi profonda. È un esame poco invasivo, ben tollerato, e nelle mani giuste molto informativo. Ne ho parlato in modo più ampio nell’articolo sull’ecografia ginecologica e cosa serve.

Risonanza magnetica pelvica

Indicata quando il sospetto è di endometriosi profonda con coinvolgimento di intestino, vescica o ureteri. È l’esame che meglio caratterizza l’estensione della malattia in queste sedi e che orienta eventuali indicazioni chirurgiche.

Laparoscopia diagnostica

Storicamente considerata l’esame di riferimento, oggi viene riservata a situazioni selezionate, sia perché altri esami forniscono informazioni adeguate, sia perché la chirurgia in una donna con endometriosi e desiderio di gravidanza va sempre valutata con grande prudenza.

Esami della fertilità

In parallelo, quando c’è desiderio di gravidanza, è il momento di valutare la riserva ovarica e gli altri parametri della fertilità. Il dosaggio dell’AMH e la conta dei follicoli antrali all’ecografia sono i due esami chiave. Ne parlo in dettaglio nell’articolo sui test della fertilità femminile.

E — come sempre quando si parla di coppia — la valutazione del partner attraverso lo spermiogramma è altrettanto necessaria fin dall’inizio.

Gestire la fertilità con una diagnosi di endometriosi

Una volta inquadrata la situazione, le strade possibili sono diverse. La scelta dipende sempre da fattori molto individuali — età, stadio, sintomi, riserva ovarica, durata dell’infertilità, presenza di altri fattori — e nessun protocollo è uguale per tutte.

Il “tentativo spontaneo”: quando ha senso

Per donne giovani (sotto i 35 anni), con endometriosi I-II stadio, riserva ovarica buona e partner con spermiogramma normale, il tentativo di concepimento spontaneo per 6-12 mesi è ragionevole prima di considerare interventi più invasivi. Non bisogna però “lasciare correre” indefinitamente: il fattore tempo è centrale, perché endometriosi e fertilità subiscono entrambe l’effetto dell’età.

In questa fase può essere utile il monitoraggio ecografico dell’ovulazione per ottimizzare i tempi dei rapporti e valutare la regolarità del ciclo ovulatorio.

La chirurgia: una scelta che richiede grande prudenza

L’intervento chirurgico in laparoscopia può migliorare il dolore, e in alcuni casi anche la fertilità. Ma — questo è un punto cruciale — la chirurgia ovarica per endometriomi può ridurre significativamente la riserva ovarica, perché insieme al tessuto malato si asporta inevitabilmente anche del tessuto ovarico sano.

Il principio attuale è di non operare gli endometriomi solo “perché ci sono”, soprattutto in donne con desiderio di gravidanza. La chirurgia va valutata caso per caso, considerando:

• Sintomi dolorosi non controllabili con terapia medica
• Endometriomi di grandi dimensioni o in crescita
• Sospetto di componente atipica all’ecografia
• Situazione complessiva della coppia

Quando la chirurgia è indicata, va affidata a centri specializzati in chirurgia dell’endometriosi, dove la conservazione del tessuto ovarico sano è una priorità.

La preservazione della fertilità: un’opzione da considerare

In alcune situazioni — endometriomi bilaterali, riserva ovarica già ridotta, necessità di interventi chirurgici importanti — vale la pena valutare il congelamento degli ovociti prima che la situazione si deteriori ulteriormente. Ho dedicato un articolo specifico al congelamento degli ovociti, che spiega quando ha senso considerare questa opzione e come funziona.

Per le donne con endometriosi avanzata, parlarne prima di un intervento chirurgico (e non dopo) è uno dei consigli che do più spesso.

La procreazione medicalmente assistita

Quando il tentativo spontaneo non porta a una gravidanza, o quando la situazione clinica indica fin dall’inizio una bassa probabilità di successo naturale, la PMA è una opzione concreta.

• L’inseminazione intrauterina (IUI) può essere considerata in caso di endometriosi minima-lieve con tube pervie e buon quadro complessivo
• La fecondazione in vitro (FIVET) con o senza ICSI è la scelta più frequente nei casi di endometriosi moderata-severa, con riserva ovarica ridotta o quando ci sono altri fattori associati

Le percentuali di successo nelle donne con endometriosi sono generalmente più basse rispetto ad altre indicazioni di PMA, ma comunque significative, soprattutto se il percorso viene impostato in tempo.

Endometriosi dopo la gravidanza: cosa aspettarsi

Una domanda che mi sento fare spesso: “Se rimango incinta, l’endometriosi sparisce?”. La risposta breve è: non sparisce, ma si modifica.

Durante la gravidanza, l’assenza di mestruazioni e i cambiamenti ormonali tipici (in particolare l’aumento del progesterone) tendono a sospendere temporaneamente la progressione della malattia. Molte donne sperimentano un netto miglioramento del dolore. Tuttavia l’endometriosi è una condizione cronica che, dopo la gravidanza, può ripresentarsi.

Anche l’allattamento prolungato, che spesso ritarda la ripresa del ciclo, può estendere questo “periodo di tregua”. Non è quindi corretto considerare la gravidanza come “cura”, ma è ragionevole considerarla come una fase favorevole, da cui ripartire con un nuovo monitoraggio.

Quando rivolgersi e a chi

Se hai una diagnosi di endometriosi (o un sospetto) e stai pensando a una gravidanza, alcuni punti pratici che condivido in studio:

• Non aspettare. Se hai più di 35 anni, o se i tentativi durano da più di 6 mesi, una valutazione è già indicata. Sotto i 35, dopo 12 mesi di tentativi vale la pena approfondire. Ne ho parlato anche nell’articolo su dopo quanto tempo fare una visita per infertilità.
• Un’unica figura di riferimento aiuta. Avere una ginecologa che conosca la tua storia e coordini i passaggi diagnostici e terapeutici evita di disperdere informazioni e di perdere tempo.
• Per la chirurgia, scegli centri specializzati. Non tutti gli interventi sono uguali e in endometriosi la qualità della chirurgia conta moltissimo.
• Considera il partner fin dall’inizio. Anche se l’endometriosi è una condizione femminile, la valutazione della fertilità è sempre di coppia. Ne parlo nell’articolo sull’infertilità di coppia.

Una parola finale

Endometriosi e desiderio di gravidanza sono un binomio che sa essere pesante da portare. La diagnosi può arrivare proprio nel momento in cui si stanno facendo progetti di vita, e l’incertezza sul futuro riproduttivo è una delle cose più difficili da gestire emotivamente.

Quello che voglio lasciare come messaggio è doppio. Da una parte: non rassegnarti, perché la maggior parte delle donne con endometriosi diventa madre, anche se a volte con tempi e modi diversi da quelli previsti. Dall’altra: non sottovalutare, perché agire al momento giusto, con le persone giuste, fa una differenza enorme.

Se vuoi fare il punto sulla tua situazione — sia che tu abbia già una diagnosi sia che tu stia ancora cercando di capire — sono a disposizione per una visita. Mi occupo di endometriosi e fertilità a Palermo. Possiamo costruire insieme un quadro chiaro e decidere i prossimi passi senza fretta, ma senza perdere tempo.