Tube chiuse o danneggiate: cause, diagnosi e cosa fare

Tra le cause di infertilità femminile, la patologia tubarica è una delle più “silenziose”. A differenza di altri problemi della fertilità — i cicli irregolari della PCOS, il dolore dell’endometriosi, le sintomatologie evidenti di altre condizioni — le alterazioni delle tube sono spesso del tutto asintomatiche. Le donne le scoprono in genere quando, dopo mesi o anni di tentativi senza risultato, fanno gli accertamenti per l’infertilità. Sentirsi dire “le tue tube sono chiuse” è un’informazione che può arrivare come una sorpresa improvvisa, perché niente — fino a quel momento — l’aveva fatta sospettare.

In questo articolo vorrei spiegare con chiarezza cosa significa avere tube chiuse o danneggiate, quali sono le cause, come si arriva alla diagnosi e — soprattutto — quali sono le opzioni concrete per chi desidera una gravidanza. È un tema su cui si vede spesso disinformazione: chi pensa che “le tube chiuse” siano una condanna definitiva alla sterilità, e chi all’opposto le minimizza pensando che basti “un’operazione” per risolverle. La realtà, come spesso accade, sta in mezzo, e dipende moltissimo dal tipo specifico di danno tubarico.

Vorrei anche affrontare un tema clinico molto importante e relativamente poco discusso con le pazienti: la gestione delle tube danneggiate prima di un percorso di PMA, in particolare nei casi di idrosalpinge. È un aspetto che può fare una differenza concreta sulle probabilità di successo, e che merita di essere conosciuto da chi sta valutando questi percorsi.

Perché le tube sono importanti per il concepimento

Per inquadrare bene il problema, conviene fare un passo indietro e ricordare cosa fanno le tube. Le tube di Falloppio (o salpingi) sono i due “canali” che collegano le ovaie all’utero. Hanno una struttura sottile, lunga circa 10-12 cm, e svolgono diverse funzioni cruciali nella riproduzione:

• Raccolgono l’ovocita rilasciato dall’ovaio al momento dell’ovulazione, grazie alle fimbrie (l’estremità “a frangia” che si protende verso l’ovaio)
• Trasportano gli spermatozoi dalla cavità uterina verso il punto di incontro con l’ovocita
• Ospitano la fecondazione vera e propria, che avviene nel terzo distale della tuba (la parte più vicina all’ovaio)
• Convogliano l’embrione, attraverso le contrazioni ritmiche e il movimento delle ciglia interne, verso l’utero, dove si impianterà

Sono strutture sofisticate, dotate di una mucosa interna molto delicata e di un meccanismo di trasporto attivo. Quando una tuba è danneggiata o ostruita, anche solo parzialmente, una o più di queste funzioni vengono compromesse. E il risultato, sul piano della fertilità, è significativo: la patologia tubarica è coinvolta in circa il 25-30% dei casi di infertilità femminile.

Un punto importante: per una gravidanza spontanea basta una sola tuba funzionante, purché lavori bene, e purché si trovi sul lato dell’ovaio che sta effettivamente ovulando in quel ciclo. Questo significa che molte donne con un’ostruzione monolaterale possono comunque concepire spontaneamente. È un’informazione che ridimensiona molte ansie, soprattutto quando l’esame mostra una situazione “non bilaterale”.

Le cause: come e perché le tube si danneggiano

Le cause delle alterazioni tubariche sono diverse, e in alcuni casi più di una concorre al quadro finale. Riassumo le principali.

Le infezioni pelviche (PID)

È la causa più frequente di danno tubarico. La malattia infiammatoria pelvica (PID, dall’inglese Pelvic Inflammatory Disease) è un’infezione che coinvolge gli organi riproduttivi superiori — utero, tube, ovaie. Nella stragrande maggioranza dei casi è la conseguenza di un’infezione sessualmente trasmessa non diagnosticata o non adeguatamente trattata, in particolare Chlamydia trachomatis e Neisseria gonorrhoeae.

Il problema più insidioso delle infezioni da Chlamydia è che sono spesso del tutto asintomatiche, soprattutto nella donna. Una donna può aver contratto un’infezione anni prima — senza nemmeno saperlo, senza avere avuto sintomi — e ritrovarsi anni dopo con tube danneggiate. Le evidenze epidemiologiche italiane mostrano che la Chlamydia è in costante aumento, soprattutto sotto i 30 anni, e che questo si traduce in un crescente impatto sulla fertilità femminile.

Anche dopo trattamento antibiotico tempestivo, una PID può lasciare esiti cicatriziali sulle tube: aderenze interne, fimbrie agglutinate, ostruzioni, accumulo di liquido. Il rischio di danno tubarico permanente aumenta con il numero di episodi di PID: dopo un singolo episodio è circa il 12%, ma sale al 25% dopo due e oltre il 50% dopo tre.

Per chi vuole un inquadramento generale sulle infezioni sessualmente trasmesse, l’Istituto Superiore di Sanità mantiene pagine informative dedicate aggiornate.

L’endometriosi

L’endometriosi pelvica avanzata può causare aderenze che distorcono l’anatomia tubarica, intrappolano le tube tra altri organi, o ne ostruiscono le estremità. Le tube possono essere meccanicamente “incollate” all’intestino o all’ovaio, o coinvolte direttamente dal tessuto endometriosico. Sul rapporto tra endometriosi e fertilità ho un articolo dedicato che esplora i diversi meccanismi coinvolti.

Le gravidanze extrauterine pregresse

Una gravidanza ectopica (extrauterina), nella maggior parte dei casi localizzata nella tuba, può lasciare un danno strutturale sulla tuba interessata. Anche quando viene trattata conservativamente (cioè senza rimozione della tuba), il rischio di una successiva gravidanza extrauterina sulla stessa tuba è aumentato, e in molti casi rimane un’alterazione funzionale che riduce le probabilità di concepimento spontaneo successivo.

Gli interventi chirurgici pelvici precedenti

Qualsiasi intervento sull’addome o sul piccolo bacino — appendicectomia complicata, chirurgia ovarica, taglio cesareo con complicanze, miomectomia, interventi per endometriosi — può lasciare aderenze post-operatorie che coinvolgono le tube. È un fattore di rischio importante, e va sempre indagato nell’anamnesi.

Le malformazioni congenite

Più rare, ma esistenti: alcune donne nascono con tube morfologicamente alterate, di calibro ridotto, o con anomalie di sviluppo. In genere queste situazioni si scoprono durante gli accertamenti per infertilità.

Cause iatrogene

Alcuni dispositivi intrauterini (in particolare quelli del passato, oggi superati) e in casi molto rari altre situazioni mediche possono contribuire. È un capitolo minoritario rispetto alle altre cause.

I tipi di danno tubarico e la loro distribuzione anatomica

Non tutte le ostruzioni tubariche sono uguali, e capire dove la tuba è danneggiata è cruciale per le decisioni terapeutiche. Si distinguono in genere tre situazioni anatomiche.

Ostruzione prossimale

L’ostruzione è vicina all’utero, nel primo tratto della tuba. Spesso è dovuta a piccoli ostacoli — muco, detriti, spasmi temporanei — e in alcuni casi può essere “ricanalizzata” durante l’isterosalpingografia stessa o con tecniche di cateterismo selettivo. È la situazione con la prognosi più favorevole quando isolata.

Ostruzione distale

L’ostruzione è all’estremità lontana dall’utero, dove le fimbrie aprono la tuba verso l’ovaio. Tipica delle conseguenze infiammatorie e infettive, può presentarsi in forma semplice (semplice chiusura) o con dilatazione e accumulo di liquido (idrosalpinge, di cui parlo più avanti). La prognosi è meno favorevole della forma prossimale, e la chirurgia ricostruttiva ha tassi di successo limitati.

Ostruzione bilaterale completa

Quando entrambe le tube sono completamente ostruite, la fecondazione spontanea è impossibile. È la situazione in cui la FIVET diventa l’unica via verso una gravidanza con i propri gameti.

L’idrosalpinge: un capitolo che merita attenzione specifica

L’idrosalpinge è una condizione specifica in cui la tuba è ostruita all’estremità distale e si dilata progressivamente per l’accumulo di liquido sieroso al suo interno. È molto importante perché, oltre a comportare l’impossibilità della fertilità tubarica spontanea, ha un effetto specifico — e spesso non comunicato adeguatamente — sui percorsi di PMA.

Diverse evidenze, ormai consolidate, hanno dimostrato che la presenza di un’idrosalpinge riduce significativamente le probabilità di successo di un percorso di FIVET, anche se la fecondazione e il trasferimento embrionario avvengono in vitro. I tassi di gravidanza si dimezzano circa, e aumenta il tasso di aborto precoce. I meccanismi proposti sono:

• Un reflusso del liquido tubarico in cavità uterina, che può “lavare via” l’embrione trasferito
• Una riduzione della recettività endometriale indotta dal contenuto della tuba dilatata
• Un possibile effetto embriotossico diretto del liquido contenuto

Per questa ragione, le linee guida internazionali raccomandano di trattare l’idrosalpinge prima di un ciclo di FIVET. Il trattamento di scelta è generalmente la salpingectomia laparoscopica (rimozione della tuba interessata), che porta i tassi di successo della FIVET a livelli comparabili a quelli delle pazienti senza idrosalpinge. Alternative come l’occlusione tubarica prossimale (per separare la tuba dilatata dalla cavità uterina senza rimuoverla completamente) sono opzioni in casi selezionati.

È un argomento che vale la pena conoscere prima di iniziare un percorso di PMA. Capita ancora che alcune coppie inizino la FIVET senza che venga affrontata adeguatamente la presenza di un’idrosalpinge, con risultati prevedibilmente meno favorevoli. Chiedere al centro PMA come pensano di gestire un’eventuale idrosalpinge — se l’esame della pervietà tubarica ne ha rilevata una — è una domanda legittima e importante.

Come si arriva alla diagnosi

La valutazione della pervietà tubarica è parte del percorso standard di accertamento dell’infertilità femminile. Gli esami principali sono tre, con caratteristiche diverse.

Ecografia transvaginale

L’ecografia di base può rilevare segni indiretti di patologia tubarica — in particolare l’idrosalpinge quando le tube sono significativamente dilatate — ma non valuta direttamente la pervietà delle tube. È un esame di primo livello, sempre utile come inquadramento generale ma non sufficiente da solo.

Isterosalpingografia o sonoisterosalpingografia

L’isterosalpingografia (ISG) rimane uno strumento diagnostico fondamentale per valutare direttamente il passaggio attraverso le tube. È un esame radiologico, in cui un mezzo di contrasto viene introdotto nell’utero e se ne segue il passaggio attraverso le tube. Identifica con buona accuratezza ostruzioni e ne caratterizza la sede.

La sonoisterosalpingografia (SHSG) è la versione ecografica, meno invasiva, oggi disponibile in molti centri specializzati. È un’alternativa che vale la pena considerare, soprattutto in donne giovani senza forti sospetti di patologia complessa. Ne ho parlato nell’articolo dedicato all’ISG.

Laparoscopia

La laparoscopia diagnostica rappresenta il gold standard, ma è un esame invasivo e si riserva oggi a situazioni specifiche: discrepanze tra immagini ecografiche e isterosalpingografia, sospetto fondato di endometriosi avanzata associata, casi in cui è già indicata un’eventuale chirurgia (per cui la diagnostica si associa al trattamento). Permette di visualizzare direttamente le tube, valutare la mobilità e l’aspetto morfologico, ed eseguire un “cromopertubazione” (introduzione di colorante attraverso il collo dell’utero per verificare il passaggio attraverso le tube).

Le opzioni terapeutiche: chirurgia vs PMA

Quando si conferma un’alterazione tubarica significativa, le strade principali sono due: la chirurgia ricostruttiva o il bypass delle tube tramite PMA (in particolare FIVET). La scelta tra queste opzioni dipende da diversi fattori.

Quando ha senso provare la chirurgia tubarica

La chirurgia ricostruttiva delle tube può essere considerata in situazioni selezionate:

• Ostruzioni prossimali isolate, dove tecniche di ricanalizzazione possono avere buoni risultati
• Aderenze pelviche limitate che possono essere lisate laparoscopicamente
• Donne giovani con buon quadro generale e senza altri fattori di infertilità coinvolti
• Salpingostomia per idrosalpingi recenti, con mucosa tubarica ancora ben preservata

I limiti della chirurgia tubarica vanno conosciuti: anche in casi favorevoli, le percentuali di gravidanza dopo intervento ricostruttivo sono significativamente inferiori a quelle della FIVET, e si associano a un rischio aumentato di gravidanza extrauterina sulla tuba operata. Per questo, le indicazioni si sono progressivamente ristrette negli ultimi anni.

Quando si preferisce la PMA

La PMA, in particolare la FIVET, è oggi la scelta principale in molti scenari di patologia tubarica:

• Ostruzioni bilaterali complete
• Idrosalpingi importanti, dopo eventuale salpingectomia preventiva
• Tube danneggiate in donne sopra i 35-38 anni, dove il fattore tempo è critico
• Patologia tubarica associata ad altri fattori di infertilità (fattore maschile, endometriosi avanzata, riserva ovarica ridotta)
• Donne già operate alle tube in passato con esiti subottimali

La FIVET ha il vantaggio di bypassare completamente le tube, depositando l’embrione direttamente nella cavità uterina. È spesso, in queste situazioni, il percorso più efficiente. Su FIVET e ICSI ho un articolo dedicato che approfondisce le differenze.

Il caso dei tentativi spontanei con un’unica tuba funzionante

Quando un’unica tuba è ostruita o asportata e l’altra è ben funzionante, è ragionevole tentare un concepimento spontaneo. Le percentuali di successo sono inferiori a quelle di una donna con entrambe le tube funzionanti, ma rimangono significative — purché l’età, la riserva ovarica e gli altri parametri di coppia siano favorevoli. Per quanto tempo darsi prima di passare a una PMA, dipende come sempre dall’età e dalla situazione specifica. Per inquadrare i tempi, rimando all’articolo su dopo quanto tempo fare una visita per infertilità.

Il rischio di gravidanza extrauterina

Un punto che merita un’attenzione specifica: le donne con patologia tubarica (anche dopo trattamento, anche con una sola tuba alterata) hanno un rischio aumentato di gravidanza extrauterina rispetto alla popolazione generale. Una gravidanza extrauterina è una situazione potenzialmente pericolosa, che richiede diagnosi e gestione tempestive.

Per queste donne, in ogni gravidanza è importante:

• Effettuare il test di gravidanza appena possibile dopo un ritardo del ciclo
• Far seguire dosaggi del beta-hCG se i livelli non sono adeguati o non progrediscono normalmente
• Programmare un’ecografia precoce (intorno alla 6ª-7ª settimana) per confermare l’impianto in sede uterina
• Rivolgersi immediatamente al medico in caso di dolore pelvico, sanguinamento atipico o sintomi di malessere

Non è un’informazione per generare allarmismo: la grande maggioranza delle gravidanze, anche nelle donne con storia di patologia tubarica, evolve normalmente. Ma il monitoraggio precoce è importante, e va organizzato con consapevolezza.

La prevenzione: l’aspetto a cui pensare prima

Concludo con un punto che mi sembra importante, anche se si rivolge soprattutto alle donne più giovani. La causa più frequente di danno tubarico — le infezioni sessualmente trasmesse — è in gran parte prevenibile.

I principi di prevenzione sono semplici da enunciare e, lo so, meno semplici da mettere in pratica nel lungo periodo:

• Uso del preservativo in tutti i rapporti con partner non stabili, anche dopo i primi tentativi di coppia
• Screening periodico per Chlamydia nelle donne sessualmente attive sotto i 25 anni, secondo le raccomandazioni internazionali
• Trattamento tempestivo di qualsiasi sintomo che faccia sospettare un’infezione genitale (perdite anomale, dolore pelvico, sanguinamenti atipici)
• Trattamento del partner in caso di IST diagnosticate, per evitare reinfezioni

È un aspetto a cui penso spesso quando vedo in studio donne con tube danneggiate, e che meriterebbe più attenzione nelle fasi precoci della vita riproduttiva. Una Chlamydia identificata e trattata a 22 anni può evitare un’infertilità tubarica diagnosticata a 32. La sproporzione tra l’impatto della prevenzione e quello del trattamento successivo è enorme.

Una parola finale

Le tube chiuse o danneggiate non sono una condanna definitiva alla sterilità. Sono una condizione che richiede di scegliere bene il percorso — tentativo spontaneo, chirurgia ricostruttiva, PMA — sulla base della situazione specifica, dell’età e degli altri fattori di coppia. Per la maggior parte delle donne con questa diagnosi, una gravidanza è possibile, anche se può richiedere strade meno immediate.

Quello che vorrei lasciare come messaggi pratici è duplice. Primo: chiedete sempre quale tipo di alterazione tubarica avete, non accontentatevi del termine generico “tube chiuse”. La sede e il tipo di danno cambiano radicalmente le opzioni terapeutiche. Secondo: se vi viene proposta una FIVET con un’idrosalpinge non trattata, è ragionevole chiedere come il centro intenda gestirla, perché trattarla prima del ciclo migliora concretamente le probabilità di successo.

Se hai ricevuto una diagnosi di patologia tubarica, o se stai facendo il percorso di accertamento per l’infertilità e vuoi orientarti con calma, sono a disposizione per una visita. Mi occupo di infertilità e percorsi di PMA a Palermo: possiamo guardare insieme i tuoi esami, capire quale opzione è clinicamente più sensata nel tuo caso, e — se utile — orientarti verso il centro PMA adatto alla situazione.