Isterosalpingografia (ISG): cos’è, perché si fa e fa davvero così male?

L’isterosalpingografia — o ISG, come viene comunemente abbreviata — è uno degli esami più temuti tra quelli che vengono proposti nel percorso di valutazione della fertilità femminile. La paura di solito non nasce dalla complessità medica della procedura, ma dai racconti che circolano: “una mia amica ha sofferto tantissimo”, “è il peggior esame che abbia mai fatto”, “fa malissimo”. Ne ho sentite tante in studio, e ogni volta cerco di mettere ordine tra esperienze personali e dati clinici reali.

In questo articolo voglio fare proprio questo: raccontare cos’è l’ISG, perché viene proposta, come si svolge davvero, quanto è effettivamente fastidiosa o dolorosa — senza minimizzare ma anche senza alimentare paure ingiustificate. Voglio anche spiegare quando è realmente indispensabile, quando può essere sostituita da una sonoisterosalpingografia (la versione ecografica, meno invasiva), e cosa fare per affrontarla nel modo più sereno possibile.

L’obiettivo è dare alla paziente — o alla coppia — gli strumenti per arrivare all’esame con consapevolezza e non con il solo retrogusto delle cattive narrazioni. Perché conoscere la procedura non solo riduce l’ansia: in molti casi riduce anche il dolore.

Cos’è l’isterosalpingografia

L’isterosalpingografia è un esame radiologico che permette di valutare la forma della cavità uterina e — soprattutto — la pervietà delle tube di Falloppio, cioè se le tube sono aperte e funzionanti, oppure ostruite. È un esame storico nella diagnostica ginecologica della fertilità: viene utilizzato da decenni e mantiene tuttora una validità clinica importante, perché nessun’altra metodica permette di studiare in modo così diretto e dinamico il passaggio attraverso le tube.

Tecnicamente, durante l’esame viene introdotto un mezzo di contrasto idrosolubile a base di iodio attraverso il collo dell’utero, e si seguono in tempo reale le immagini radiografiche del suo passaggio: prima nella cavità uterina, poi nelle tube, infine — se le tube sono pervie — nella cavità peritoneale, l’ambiente che circonda gli organi pelvici.

L’idea di fondo è semplice: se il liquido riesce a percorrere le tube e a uscirne, le tube sono aperte. Se si ferma, c’è un’ostruzione, e l’esame ne identifica la sede. Insieme alle informazioni anatomiche sull’utero — eventuali polipi, fibromi sottomucosi, malformazioni, sinechie (aderenze) — l’ISG fornisce un quadro molto utile sia in fase diagnostica che prima di un percorso di PMA.

Perché si fa: le indicazioni cliniche

L’isterosalpingografia non è mai un esame di routine. Si propone solo quando c’è un motivo specifico per indagare l’apparato genitale interno. Le indicazioni più comuni sono:

Difficoltà a concepire

È l’indicazione più frequente. Quando una coppia ha una difficoltà a ottenere una gravidanza, oltre a valutare la riserva ovarica, l’ovulazione e — sempre — il fattore maschile attraverso lo spermiogramma, occorre verificare che le tube siano funzionanti. Tube ostruite o gravemente danneggiate impediscono completamente l’incontro tra spermatozoo e ovocita: nessun trattamento di stimolazione o inseminazione potrà funzionare se questo passaggio è bloccato.

Le indicazioni a procedere con l’ISG aumentano se ci sono fattori di rischio per problematiche tubariche: pregresse infezioni pelviche, malattie sessualmente trasmissibili (in particolare Chlamydia), interventi chirurgici pelvici precedenti, gravidanze extrauterine pregresse, sospetto di endometriosi avanzata (sul rapporto tra endometriosi e fertilità ho un articolo dedicato).

Aborti ripetuti

Quando una donna ha avuto due o più aborti spontanei consecutivi, può essere indicata una valutazione della cavità uterina per escludere alterazioni anatomiche — malformazioni congenite (utero setto, utero bicorne), polipi, fibromi sottomucosi, sinechie — che possono interferire con l’impianto e la prosecuzione della gravidanza. Tornerò più estesamente su questo argomento nell’articolo dedicato agli aborti ripetuti.

Sospette anomalie uterine

In presenza di sintomi come flussi mestruali abbondanti, sanguinamenti anomali o dolore pelvico ricorrente, l’ISG può integrare le informazioni dell’ecografia per studiare meglio la cavità uterina. Tuttavia, in queste situazioni oggi si preferisce spesso ricorrere all’isteroscopia diagnostica o alla sonoisterosalpingografia, di cui parlo più avanti.

Prima di un percorso di PMA

Praticamente tutti i centri di procreazione medicalmente assistita richiedono una valutazione recente delle tube e della cavità uterina prima di iniziare un ciclo, sia per IUI che per FIVET o ICSI. È un passaggio diagnostico standard, anche perché — in alcuni casi — un’ISG normale è di per sé il presupposto per iniziare alcune tecniche.

Come si svolge l’esame: i passaggi pratici

Vado a descrivere com’è strutturato l’esame, perché sapere cosa aspettarsi è una delle migliori strategie per ridurre l’ansia.

Quando si fa

L’isterosalpingografia va eseguita nella prima parte del ciclo mestruale, in genere tra il quinto e il tredicesimo giorno, dopo la fine delle perdite mestruali e prima dell’ovulazione. Questo per due ragioni: assicurarsi che non ci sia una gravidanza in corso, e lavorare su un endometrio sottile che permette immagini più chiare. Nel mese in cui si fa l’esame è importante usare contraccezione di barriera (preservativo) o astenersi dai rapporti, perché eventuali gravidanze in corso costituiscono una controindicazione assoluta.

La preparazione

La preparazione tipica include:

• Un tampone vaginale recente per escludere infezioni in atto, perché il cateterismo del collo dell’utero potrebbe portare microrganismi nell’utero e nelle tube
• Un test di gravidanza negativo, anche se i tempi di ciclo sono rispettati
• Una profilassi antibiotica, in genere con azitromicina, per prevenire infezioni
• L’assunzione di un antidolorifico (paracetamolo o un FANS) circa un’ora prima dell’esame, per ridurre i fastidi
• In alcuni centri viene prescritto un antispastico per ridurre eventuali contrazioni uterine durante la procedura

Non è richiesto digiuno né preparazione intestinale particolare. Si arriva all’esame normalmente e si torna a casa autonomamente, senza necessità di accompagnatore.

Durante l’esame

L’esame si svolge in regime ambulatoriale, in un reparto di radiologia, in collaborazione tra radiologo e ginecologo. La paziente è in posizione ginecologica, sotto un apparecchio fluoroscopico (un fluoroscopio è uno strumento radiografico che permette di vedere immagini in tempo reale).

I passaggi sono questi:

1. Posizionamento dello speculum vaginale, come per una visita ginecologica
2. Pulizia del collo dell’utero con disinfettante
3. Inserimento di un sottile catetere attraverso il canale cervicale fino in cavità uterina
4. Iniezione lenta del mezzo di contrasto sotto controllo radiografico
5. Acquisizione di una serie di radiografie che documentano il passaggio del contrasto attraverso utero, tube e cavità peritoneale
6. Rimozione del catetere al termine

La durata complessiva dell’esame è variabile: può andare dai 10 ai 30 minuti, a seconda della complessità del caso e della rapidità con cui si visualizzano le strutture. La parte più sensibile — l’iniezione del contrasto — dura in genere pochi minuti.

Dopo l’esame

Al termine si rimane sotto osservazione per 15-20 minuti per escludere reazioni immediate. Si può tornare a casa subito dopo, e nella maggior parte dei casi è possibile riprendere le normali attività il giorno stesso o al massimo il giorno successivo.

Nei giorni seguenti possono comparire:

• Spotting vaginale lieve, di durata variabile (1-3 giorni)
• Crampi pelvici simili a quelli mestruali, che si attenuano spontaneamente
• Modeste perdite del mezzo di contrasto dalla vagina

Sono effetti normali, autolimitanti, da gestire con un assorbente esterno (mai interno) e — se serve — con un antidolorifico.

L’ISG fa davvero così male?

Veniamo alla domanda più frequente, quella che molte pazienti pongono per prima quando l’esame viene proposto. La risposta onesta è: dipende, ma nella maggior parte dei casi il dolore è gestibile e di breve durata.

I dati clinici parlano di un dolore mediamente paragonabile a quello di un flusso mestruale, di breve durata, concentrato nei minuti dell’iniezione del contrasto. La maggior parte delle pazienti lo tollera bene. Una minoranza — variabile dal 2% al 5% a seconda delle casistiche — può avere reazioni più importanti, in particolare la sindrome vagale (sudorazione, calo di pressione, nausea, sensazione di malessere), che è gestibile rapidamente nell’ambiente sanitario.

Il dolore può essere più intenso in alcune situazioni specifiche:

• Quando le tube sono effettivamente ostruite, perché il contrasto non riesce a fluire e crea pressione
• Quando ci sono anomalie uterine importanti che rendono difficile il cateterismo
• Quando l’operatore deve usare strumenti accessori (come la pinza di Martin per stabilizzare il collo dell’utero), che possono aggiungere fastidio
• Quando la paziente arriva molto contratta — la tensione muscolare aumenta significativamente la percezione del dolore

Su quest’ultimo punto vorrei soffermarmi: l’ansia anticipatoria è uno dei fattori che più amplificano il dolore percepito. Le pazienti che arrivano informate, rilassate, con il giusto antidolorifico in circolo e con un’équipe esperta riferiscono in genere un’esperienza nettamente più tollerabile rispetto a chi ha letto notti intere di forum carichi di racconti drammatici. La preparazione psicologica è parte della preparazione clinica all’esame.

E un altro fattore conta moltissimo: la manualità dell’operatore. Un radiologo esperto in questa procedura, abituato a eseguirla con frequenza, riduce in modo concreto sia la durata dell’esame che il fastidio. Vale la pena, quindi, chiedere informazioni sul centro a cui ci si rivolge.

Le complicanze possibili

L’ISG è una procedura sicura, ma — come ogni esame invasivo — ha un piccolo rischio di complicanze. Le principali sono:

• Reazioni allergiche al mezzo di contrasto iodato: rare, soprattutto nelle pazienti senza precedenti allergie. È sempre bene segnalare allergie note all’iodio o ai mezzi di contrasto prima dell’esame.
• Infezioni post-esame: rare grazie alla profilassi antibiotica e al tampone vaginale preliminare. Possono manifestarsi con febbre, dolore pelvico persistente, perdite anomale nei giorni successivi: in questi casi è importante contattare subito il proprio medico.
• Sanguinamento prolungato: oltre i normali 2-3 giorni di spotting
• Reazioni vagali durante o subito dopo l’esame (le più frequenti, ma di gestione semplice)

Va ricordato che l’ISG comporta un’esposizione a radiazioni ionizzanti, in dose contenuta ma non trascurabile. È uno dei motivi per cui non si esegue mai senza una precisa indicazione clinica e per cui — oggi — esistono alternative ecografiche che è giusto considerare.

L’alternativa moderna: la sonoisterosalpingografia (SHSG)

Una delle informazioni che mi sembra importante condividere — e che spesso le pazienti non conoscono — è che esiste un’alternativa più moderna e meno invasiva all’ISG classica: la sonoisterosalpingografia (SHSG), chiamata anche HyCoSy quando viene utilizzato un mezzo di contrasto specifico per ecografia.

Si tratta di una tecnica ecografica che valuta la pervietà delle tube e la cavità uterina utilizzando un’ecografia transvaginale e l’iniezione di soluzione fisiologica (a volte associata a un mezzo di contrasto ecogeno). I principali vantaggi rispetto all’ISG tradizionale sono:

• Nessuna esposizione a radiazioni ionizzanti
• Migliore tollerabilità soggettiva, con minor disagio riferito dalle pazienti
• Possibilità di valutare contemporaneamente ovaie e utero con maggior dettaglio rispetto all’ISG
• Esecuzione in ambulatorio ginecologico, senza necessità di un reparto di radiologia
• Costi spesso inferiori in regime privato

I limiti, da citare per onestà:

• È un esame operatore-dipendente: la qualità dipende molto dall’esperienza del ginecologo
• L’accuratezza per la pervietà tubarica è leggermente inferiore in alcuni studi rispetto all’ISG tradizionale, anche se nelle mani giuste i risultati sono comparabili
• Non tutte le strutture la eseguono: l’ISG classica resta più diffusa, soprattutto nel pubblico

Quale dei due esami scegliere dipende dalla situazione clinica, dalla disponibilità locale e dalle indicazioni specifiche. In molte donne — soprattutto al primo step di valutazione, in assenza di forti sospetti di patologia complessa — la SHSG è oggi un’opzione di prima scelta perfettamente ragionevole. Vale la pena parlarne con la propria ginecologa prima di prenotare una ISG “alla cieca”.

Quando l’ISG ha valenza terapeutica

Una curiosità che merita di essere conosciuta: l’isterosalpingografia, oltre che diagnostica, può avere in alcuni casi un piccolo effetto terapeutico. È un dato documentato in letteratura: una percentuale di donne ottiene una gravidanza nei mesi immediatamente successivi all’esame, anche quando le tube risultano pervie all’esame stesso.

I meccanismi proposti sono diversi: un possibile effetto “lavaggio” del passaggio del contrasto, che potrebbe rimuovere piccoli detriti o muco; un effetto stimolante sulla mucosa tubarica; un effetto antinfiammatorio del contrasto oleoso (in alcuni protocolli specifici). Non bisogna però pensare all’ISG come a una “cura” per l’infertilità, ma è un dato che — quando le tube sono pervie — vale la pena conoscere come informazione di contesto.

Cosa fare se viene riscontrata un’ostruzione tubarica

Se l’esame mostra una o entrambe le tube ostruite, il significato clinico dipende molto dalla sede e dalle caratteristiche dell’ostruzione.

• Ostruzione prossimale unilaterale: l’altra tuba può essere sufficiente per ottenere una gravidanza spontanea, soprattutto in donne giovani e in coppie con buoni parametri. In casi selezionati si può tentare una ricanalizzazione tubarica selettiva durante la stessa ISG.
• Ostruzione bilaterale: indica generalmente la necessità di procedere a tecniche di PMA, in particolare FIVET, perché la fecondazione naturale non può avvenire.
• Ostruzione associata a danni tubarici importanti (idrosalpingi, dilatazioni): richiede una valutazione specialistica, perché in alcuni casi la rimozione chirurgica della tuba danneggiata prima della FIVET può migliorare le probabilità di successo.

In tutti questi casi, l’orientamento successivo si valuta sempre nell’ottica di coppia e considerando l’età della donna, la riserva ovarica e gli altri fattori clinici. È un tema che riprendo nell’articolo sull’infertilità di coppia.

Una parola finale

L’isterosalpingografia ha la fama di essere un esame “terribile”. La realtà è più sfumata: è un esame fastidioso ma di breve durata, ben gestibile se affrontato con la giusta preparazione, in un centro adeguato e con un’équipe esperta. La quota di donne che ne riferisce un’esperienza molto negativa è una minoranza, e spesso il dolore è amplificato da fattori — l’ansia, la mancanza di informazioni, la rigidità muscolare — su cui si può lavorare prima di prenotare l’esame.

Vorrei lasciare due messaggi pratici. Il primo: non rinunciate all’esame per paura, soprattutto quando è clinicamente indicato. Saltarlo significa molto spesso ritardare di mesi una diagnosi che cambierebbe la strategia di coppia. Il secondo: chiedete sempre se la sonoisterosalpingografia può essere un’alternativa adeguata nella vostra situazione. In molti casi lo è, e merita di essere considerata come prima scelta.

Se siete una coppia in fase di valutazione, o se avete ricevuto un’indicazione all’ISG e volete confrontarvi prima di prenotarla, sono a disposizione per una visita in cui valutare la migliore strategia diagnostica; mi occupo di infertilità e PMA a Palermo.