Spermiogramma: come si fa, valori normali e cosa significano i risultati

In studio capita spesso che le coppie arrivino dopo mesi di tentativi senza che la gravidanza arrivi, e che la donna abbia già fatto una serie di esami — ecografia, dosaggi ormonali, controlli del ciclo — mentre il partner non sia stato ancora valutato. È un copione classico, e lo trovo ogni volta significativo: fotografa una cultura ancora oggi sbilanciata, dove l’idea di “controllare se c’è qualcosa che non va” sembra riguardare istintivamente la donna, anche quando le evidenze ci dicono che il fattore maschile è coinvolto in circa la metà dei casi di infertilità di coppia.

Lo spermiogramma è il primo esame, il più semplice, il più informativo per inquadrare la fertilità maschile. È un esame poco invasivo, costa relativamente poco, dà risposte rapide. Eppure è uno di quegli esami che vengono spesso rimandati, vissuti con imbarazzo o saltati del tutto. Se mi confronto con la mia esperienza clinica, raramente questa resistenza ha a che fare con un vero problema medico: ha a che fare con qualcosa di più sottile, culturale, emotivo.

In questo articolo voglio spiegare bene cos’è lo spermiogramma, come si esegue, quali sono i valori di riferimento aggiornati e — soprattutto — come si leggono i risultati. Lo faccio dal mio punto di vista, che è quello della ginecologa che inquadra la coppia: per gli approfondimenti specifici sul fattore maschile la figura di riferimento resta l’andrologo o l’urologo, ma una buona ginecologa deve saper leggere uno spermiogramma e orientare la coppia di conseguenza.

Cos’è lo spermiogramma e perché è il primo esame da fare

Lo spermiogramma — o esame del liquido seminale — è un’analisi di laboratorio che valuta la qualità e la quantità degli spermatozoi presenti nell’eiaculato. Studia parametri quantitativi (quanti spermatozoi ci sono) e qualitativi (come si muovono, che forma hanno, quanti sono vivi). Insieme ad altri elementi del liquido seminale — volume, pH, presenza di leucociti — restituisce un quadro abbastanza completo della funzione spermatica.

È il primo esame da fare quando una coppia si rivolge per difficoltà a concepire, e dovrebbe essere proposto fin dall’inizio, contestualmente agli accertamenti femminili. Non ha senso aspettare di “escludere” il fattore femminile prima di valutare quello maschile: si perde tempo prezioso e si comunica implicitamente alla coppia un’idea sbagliata, cioè che l’infertilità sia “prima di tutto” un problema della donna.

Questo è il messaggio più importante che voglio passare in questo articolo: se siete una coppia che da almeno un anno cerca una gravidanza senza successo (sei mesi se la donna ha più di 35 anni), lo spermiogramma è un esame che il partner deve fare. Non è opzionale, non è un secondo passaggio, non è qualcosa da posticipare. È il primo esame nel percorso. Il tema lo affronto in modo più ampio anche nell’articolo dedicato al tempo da aspettare prima di una visita per infertilità.

Come si esegue: la preparazione e la raccolta

Lo spermiogramma è un esame semplice ma con regole di esecuzione precise, e seguirle è importante perché incidono direttamente sull’attendibilità del risultato.

L’astinenza prima dell’esame

Prima della raccolta è richiesto un periodo di astinenza sessuale (compresa l’autoerotismo) tra 2 e 7 giorni. Né meno, né più. Periodi troppo brevi falsano i parametri quantitativi, periodi troppo lunghi possono ridurre la motilità e aumentare la frammentazione del DNA spermatico. Le linee guida internazionali parlano in genere di 3-5 giorni come ideale.

La raccolta del campione

Il modo più affidabile è la raccolta direttamente nel laboratorio che eseguirà l’analisi, in una stanza dedicata. Il campione si ottiene tramite masturbazione e va raccolto interamente in un contenitore sterile fornito dalla struttura. Non vanno usati preservativi tradizionali, perché contengono sostanze spermicide; esistono preservativi specifici per la raccolta seminale, ma sono di uso eccezionale.

Se la raccolta avviene a casa, il campione deve essere consegnato al laboratorio entro 30-60 minuti dalla produzione, mantenuto a temperatura corporea (a contatto con il corpo, non in tasca o all’aria fredda). I tempi e le condizioni di trasporto sono critici: gli spermatozoi sono cellule fragili, e se il campione arriva troppo tardi o si è raffreddato, la motilità misurata sarà alterata in modo non rappresentativo della realtà.

Cosa evitare nei giorni precedenti

Conviene evitare:

• Episodi febbrili nei tre mesi precedenti: la spermatogenesi richiede circa 70-90 giorni e la febbre alta può alterare temporaneamente la qualità seminale
• Esposizione recente a fonti di calore intenso (saune, idromassaggi prolungati)
• Assunzione di farmaci che possono interferire con la spermatogenesi, dopo conferma con il medico
• Uso di lubrificanti durante la raccolta

Quando ripetere l’esame

Un singolo spermiogramma non è quasi mai diagnostico definitivo. Se i valori risultano alterati, l’esame andrebbe ripetuto a distanza di 2-3 mesi. Questo perché la spermatogenesi è un processo lungo e i parametri seminali fluttuano nel tempo: una febbre, un’influenza, un periodo di stress importante possono peggiorare temporaneamente i risultati. Una conferma a distanza di mesi dà un quadro molto più solido.

I valori di riferimento OMS 2021

I valori di riferimento dello spermiogramma sono stabiliti dall’Organizzazione Mondiale della Sanità e sono stati aggiornati nel 2021 con la pubblicazione della sesta edizione del manuale per l’analisi del liquido seminale. Sono i criteri che ogni laboratorio italiano dovrebbe utilizzare oggi.

I parametri fondamentali e i relativi valori di riferimento sono:

• Volume dell’eiaculato: ≥ 1,4 mL
• Concentrazione spermatica: ≥ 16 milioni/mL
• Numero totale di spermatozoi nell’eiaculato: ≥ 39 milioni
• Motilità totale (progressiva + non progressiva): ≥ 42%
• Motilità progressiva: ≥ 30%
• Vitalità (spermatozoi vivi): ≥ 54%
• Morfologia (forme normali secondo i criteri di Kruger): ≥ 4%
• pH: ≥ 7,2
• Leucociti: < 1 milione/mL

Il primo concetto da chiarire — e su cui torno sempre con i pazienti — è che questi sono valori di riferimento, non confini netti tra “fertile” e “infertile”. Un valore appena sotto la soglia non significa automaticamente impossibilità di concepire, così come valori tutti sopra la soglia non garantiscono il concepimento. La fertilità è qualcosa di più complesso della somma di parametri di laboratorio.

Il secondo concetto: lo spermiogramma valuta quello che si vede al microscopio in quel campione, in quel momento. Non valuta — ad esempio — la frammentazione del DNA spermatico, che può essere alterata anche con uno spermiogramma “normale” e che richiede esami specifici. Per questo, in alcuni casi, l’andrologo può chiedere approfondimenti ulteriori.

Come si legge il referto: le diciture più comuni

I referti dello spermiogramma usano una nomenclatura tecnica che spesso preoccupa chi la legge per la prima volta. Vado a chiarire i termini più frequenti.

Quando tutto è nella norma

• Normozoospermia: tutti i parametri rientrano nei valori di riferimento OMS. È il referto migliore possibile.

Le alterazioni più comuni

• Oligozoospermia: ridotta concentrazione di spermatozoi (< 16 milioni/mL). È una delle alterazioni più frequenti. Si parla di forma lieve, moderata o severa a seconda dei valori.
• Astenozoospermia: ridotta motilità degli spermatozoi. Possono essere presenti in numero adeguato ma muoversi male, e quindi essere meno efficaci nella fecondazione.
• Teratozoospermia: alta percentuale di spermatozoi con morfologia anomala (< 4% di forme normali). Può ridurre la capacità di fecondazione.
• Oligo-asteno-teratozoospermia (OAT): combinazione di tutte e tre le alterazioni precedenti. È un quadro più impegnativo che richiede una valutazione approfondita.

Le alterazioni meno frequenti ma significative

• Azoospermia: assenza completa di spermatozoi nell’eiaculato. Va distinta in due forme cliniche molto diverse: ostruttiva (spermatozoi prodotti regolarmente ma non emessi per un’ostruzione delle vie seminali) e non ostruttiva (problema di produzione testicolare). La distinzione cambia completamente l’approccio terapeutico ed è di competenza dell’andrologo.
• Necrozoospermia: alta percentuale di spermatozoi morti.
• Leucospermia: presenza eccessiva di globuli bianchi, che può indicare un’infezione delle vie seminali e richiedere terapia mirata.
• Criptozoospermia: presenza di spermatozoi rarissimi, identificabili solo dopo centrifugazione del campione.

Una premessa importante: un singolo termine sul referto non equivale a una diagnosi di infertilità. Va sempre interpretato nel contesto dell’intera coppia, dell’età, della storia clinica e — quando indicato — di esami di approfondimento.

Cosa può alterare i risultati: cause e fattori

Quando lo spermiogramma mostra valori alterati, le cause possibili sono molte. Spesso è una combinazione di fattori più che una causa singola. Riassumo le più frequenti.

Cause “modificabili”: stile di vita e ambiente

Sono quelle su cui si può intervenire concretamente, e in molti casi con risultati visibili sui controlli successivi:

• Fumo di sigaretta: riduce la concentrazione e la motilità, aumenta la frammentazione del DNA spermatico
• Alcol: in eccesso, peggiora tutti i parametri seminali
• Sostanze stupefacenti: in particolare cannabis e cocaina hanno effetti documentati sulla qualità seminale
• Sovrappeso e obesità: alterano l’equilibrio ormonale e influenzano negativamente la spermatogenesi
• Sedentarietà ma anche, all’opposto, allenamento eccessivo o uso di anabolizzanti
• Esposizione cronica a calore (lavori in ambienti caldi, uso prolungato di laptop sulle gambe, saune frequenti)
• Esposizione professionale a sostanze chimiche o pesticidi
• Stress cronico e disturbi del sonno persistenti
• Carenze nutrizionali (zinco, selenio, antiossidanti)

Per la coppia che cerca una gravidanza, intervenire su questi fattori può fare una differenza concreta. È un tema che riguarda sia l’uomo che la donna ed è uno dei motivi per cui consiglio sempre, prima di iniziare i tentativi, una visita pre-concepimento di coppia.

Cause mediche

• Varicocele: dilatazione delle vene del plesso pampiniforme, è una delle cause più frequenti di alterazioni seminali. Si diagnostica con visita andrologica ed ecografia scrotale, e in casi selezionati si tratta chirurgicamente.
• Infezioni in atto o pregresse delle vie seminali (prostatiti, epididimiti, orchiti)
• Squilibri ormonali (testosterone, FSH, LH, prolattina)
• Patologie sistemiche come diabete, malattie tiroidee
• Esiti di traumi testicolari, criptorchidismo, interventi chirurgici alla regione inguinale o scrotale
• Cause genetiche (microdelezioni del cromosoma Y, alterazioni cromosomiche), in particolare nei casi di oligozoospermia severa o azoospermia
• Effetti di terapie pregresse (chemioterapia, radioterapia, alcuni farmaci)

Cause non identificabili

In una percentuale di casi non si trova una causa precisa nemmeno dopo tutti gli accertamenti. Questo non significa che non ci sia una causa: significa che gli strumenti diagnostici attuali non riescono a identificarla. Anche in questi casi esistono percorsi terapeutici e di procreazione assistita.

Cosa fare se lo spermiogramma è alterato

Quando arriva un referto con valori non in norma, la prima reazione spesso è l’allarme. È comprensibile. Ma il primo passo è sempre lo stesso: non trarre conclusioni da un singolo esame. Le indicazioni successive cambiano molto a seconda del quadro.

Ripetere l’esame

Per le alterazioni lievi-moderate, la prima cosa è ripetere lo spermiogramma a distanza di 2-3 mesi, in un laboratorio possibilmente specializzato in andrologia, seguendo scrupolosamente le regole di astinenza e raccolta. Spesso questo solo passaggio chiarisce se l’alterazione era transitoria o costante.

La visita andrologica

In presenza di alterazioni confermate, il riferimento è l’andrologo o l’urologo con esperienza in andrologia. La visita comprende un esame obiettivo (palpazione testicolare per escludere varicoceli, valutazione delle dimensioni testicolari) e si integra solitamente con:

• Ecografia scrotale, importante soprattutto per identificare varicoceli o anomalie testicolari
• Dosaggi ormonali (testosterone, FSH, LH, prolattina, estradiolo, TSH)
• Spermiocoltura se c’è sospetto di infezione
• Test genetici in caso di oligozoospermia severa o azoospermia (cariotipo, microdelezioni del cromosoma Y, mutazioni del gene CFTR)

Il ruolo della ginecologa

Da ginecologa, quando ricevo in studio una coppia con uno spermiogramma alterato, il mio compito non è “curare” il fattore maschile, ma fare tre cose: leggere il referto e chiarire alla coppia cosa significa, indirizzare verso lo specialista andrologo per gli approfondimenti, e contemporaneamente proseguire la valutazione della donna in modo da avere un quadro completo della coppia. Questo approccio integrato è quello che descrivo anche nell’articolo sull’infertilità di coppia.

In molti casi, mentre il partner inizia un percorso andrologico, è utile valutare la fertilità femminile nei suoi aspetti chiave — funzione ovulatoria, riserva ovarica, pervietà delle tube — perché spesso la soluzione più efficace per la coppia richiede di intervenire da entrambi i lati.

Quando lo spermiogramma orienta verso la PMA

Esistono situazioni in cui i risultati dello spermiogramma indicano già che il concepimento naturale sarà difficile e che è opportuno valutare un percorso di procreazione medicalmente assistita.

In linea generale:

• Alterazioni lievi sono compatibili con il concepimento spontaneo e possono migliorare con interventi sullo stile di vita o con terapie mirate
• Alterazioni moderate possono indicare un’inseminazione intrauterina (IUI), una tecnica meno invasiva nelle fasi iniziali del percorso PMA
• Alterazioni severe (oligo-asteno-teratozoospermia importante, azoospermia ostruttiva con recupero chirurgico di spermatozoi) indicano in genere il ricorso alla fecondazione in vitro con ICSI (iniezione intracitoplasmatica di un singolo spermatozoo nell’ovocita), tecnica sviluppata proprio per superare le difficoltà legate al fattore maschile severo

La decisione su quale tecnica utilizzare non si basa mai solo sullo spermiogramma: entrano in gioco l’età della donna, la sua riserva ovarica, eventuali altri fattori di coppia. Per questo la PMA è un percorso che si valuta sempre nell’ottica della coppia, mai del singolo parametro.

Una parola finale: superare la resistenza al primo passo

Tornando a quello che dicevo all’inizio: la difficoltà più frequente che incontro nella mia pratica clinica non è leggere uno spermiogramma alterato, ma convincere il partner a farlo. C’è ancora oggi una resistenza culturale, quasi mai medica.

La verità è semplice: lo spermiogramma è un esame che si fa in mezz’ora, non è doloroso, costa relativamente poco, e dà informazioni che possono cambiare completamente il percorso di una coppia. Saltarlo significa quasi sempre perdere mesi o anni preziosi. Farlo, anche solo per averlo nelle mani come riferimento, è uno dei modi più concreti di vivere l’infertilità come una sfida di coppia e non come “un problema di lei” o “un problema di lui”.

Per chi volesse approfondire i dati epidemiologici e l’inquadramento generale, l’Istituto Superiore di Sanità ha una pagina dedicata all’infertilità che è un buon punto di partenza per entrambi i partner.

Se siete una coppia che da qualche tempo cerca una gravidanza senza successo, e volete fare il punto della situazione partendo da una valutazione complessiva, sono a disposizione per una visita. Seguo le coppie nel percorso per l’infertilità a Palermo: possiamo decidere insieme quali esami fare per primi — incluso lo spermiogramma per il partner — e impostare un percorso che abbia senso nella vostra situazione specifica.