Polipi endometriali: sintomi e rimozione

Capita spesso così: una paziente viene per un’ecografia di controllo, senza disturbi particolari, e alla fine della visita le dico che nell’utero c’è un polipo. La reazione è quasi sempre la stessa — un attimo di silenzio, poi la domanda: «È grave?».

Nella grande maggioranza dei casi no. I polipi endometriali sono formazioni benigne, tra le più comuni in ginecologia, e in molte donne non danno alcun disturbo. Ma sono anche una delle cause più frequenti di sanguinamenti irregolari, e proprio per questo meritano di essere spiegati bene: cosa sono, quando vanno tenuti d’occhio e quando invece è ragionevole toglierli.

Cos’è un polipo endometriale

L’endometrio è la mucosa che riveste l’utero all’interno: si ispessisce nella prima parte del ciclo, si sfalda con la mestruazione e ricomincia. Un polipo endometriale è una piccola escrescenza di questo tessuto che cresce verso l’interno della cavità uterina, a volte attaccata alla parete con una base larga, altre volte sospesa a un peduncolo sottile.

Le dimensioni variano moltissimo: da pochi millimetri a qualche centimetro. Possono essere singoli o multipli. Quelli molto piccoli spesso passano del tutto inosservati.

Non va confuso con il polipo cervicale, che si forma invece sul collo dell’utero, si vede direttamente con lo speculum durante una visita e in genere si rimuove in ambulatorio in pochi secondi. Sono due cose diverse, per posizione e per gestione, anche se il nome è simile.

Perché si formano

Non esiste una causa unica e dimostrata. Quello che sappiamo è che la crescita dei polipi è favorita dagli estrogeni: è il motivo per cui compaiono soprattutto negli anni che precedono la menopausa, tipicamente tra i 40 e i 50 anni, quando l’equilibrio ormonale diventa meno regolare.

Altri fattori che possono avere un ruolo:

il sovrappeso e l’obesità, perché il tessuto adiposo produce estrogeni
alcuni farmaci usati nella terapia del tumore al seno, in particolare il tamoxifene
una predisposizione familiare
l’ipertensione arteriosa

Va detto con chiarezza: avere un polipo non significa aver fatto qualcosa di sbagliato. Non dipende dalla pillola, non dipende dall’alimentazione in senso stretto, non è la conseguenza di un’infezione trascurata.

I sintomi (quando ci sono)

La cosa che sorprende di più le pazienti è che nella maggior parte dei casi il polipo endometriale non dà alcun sintomo. Viene scoperto per caso, durante un’ecografia fatta per tutt’altro motivo.

Quando invece si manifesta, lo fa quasi sempre attraverso il sanguinamento:

piccole perdite di sangue fuori dal ciclo (spotting), spesso nei giorni immediatamente prima o subito dopo la mestruazione
flusso mestruale più abbondante o più lungo del solito
perdite ematiche dopo un rapporto
qualsiasi sanguinamento dopo la menopausa

Su quest’ultimo punto voglio essere netta: dopo la menopausa non esistono perdite di sangue “normali”. Anche una macchia isolata va sempre riferita e sempre approfondita. Nella maggior parte dei casi la causa è benigna — un polipo, appunto, o un endometrio assottigliato — ma è una di quelle situazioni in cui il controllo non si rimanda. Ne ho scritto più diffusamente nell’articolo su il sanguinamento dopo la menopausa.

Se invece i sanguinamenti irregolari compaiono in età fertile, il polipo è solo una delle possibili spiegazioni: trovi il quadro completo in perdite di sangue fuori dal ciclo e, se il problema è la quantità, in flusso mestruale abbondante.

Polipo, fibroma o adenomiosi?

Sono tre condizioni diverse che possono dare sintomi simili, e capita spesso che le pazienti le confondano.

Il polipo nasce dall’endometrio e cresce dentro la cavità uterina. Il fibroma è invece un nodulo di tessuto muscolare che si sviluppa nella parete dell’utero e può raggiungere dimensioni ben maggiori: ne parlo in fibromi uterini: sintomi e diagnosi. L’adenomiosi è una terza cosa ancora, in cui tessuto simile all’endometrio si infiltra nel muscolo uterino, e dà più tipicamente dolore mestruale intenso insieme al flusso abbondante — l’ho spiegata in adenomiosi: sintomi e diagnosi.

Distinguerle è compito dell’ecografia, e a volte serve un passaggio in più.

Come si arriva alla diagnosi

L’ecografia transvaginale è il primo esame ed è quasi sempre sufficiente per sospettare un polipo: si vede come una formazione a maggiore densità all’interno della cavità, spesso con un vaso sanguigno che la attraversa.

C’è un dettaglio pratico che fa la differenza: il momento del ciclo. L’ecografia va fatta preferibilmente subito dopo la mestruazione, quando l’endometrio è sottile e un eventuale polipo risalta con nettezza. A metà o fine ciclo l’endometrio è ispessito e può nascondere formazioni anche non piccolissime. Se hai un appuntamento e ti stanno per arrivare le mestruazioni, vale la pena chiamare e spostarlo di qualche giorno. Su cosa mostra e cosa non mostra questo esame ho scritto a cosa serve l’ecografia ginecologica.

Quando l’immagine non è conclusiva si può ricorrere alla sonoisterografia: si introduce una piccola quantità di soluzione fisiologica nella cavità uterina durante l’ecografia, così le pareti si separano e il polipo si delinea con precisione.

L’isteroscopia è l’esame che dà la certezza. Una sonda sottilissima dotata di telecamera entra attraverso il collo dell’utero e permette di vedere direttamente la cavità: si valutano numero, sede, dimensioni e aspetto del polipo. È un esame ambulatoriale, dura pochi minuti e nella maggior parte dei casi non richiede anestesia. Il vantaggio è che spesso, nella stessa seduta, il polipo si può anche togliere.

Vanno sempre rimossi?

No, e questa è la parte che di solito rassicura di più.

Si può ragionevolmente osservare un polipo piccolo, sotto il centimetro, che non dà alcun sintomo, in una donna in età fertile. I polipi di queste dimensioni possono regredire da soli nel giro di qualche mese. In questi casi si programma un controllo ecografico a distanza e si valuta l’evoluzione.

Si propone la rimozione quando il polipo è di dimensioni maggiori, quando provoca sanguinamenti che incidono sulla qualità della vita, quando compare dopo la menopausa e quando c’è una ricerca di gravidanza in corso.

Il motivo per cui dopo la menopausa la soglia si abbassa è che, pur restando i polipi lesioni benigne nella quasi totalità dei casi, la possibilità di un’evoluzione diversa — rara ma non nulla — aumenta con l’età e in presenza di sanguinamento. In quella fascia si preferisce togliere e analizzare, piuttosto che aspettare.

Come avviene la rimozione

L’intervento si chiama polipectomia isteroscopica. Si entra nella cavità uterina con lo stesso strumento usato per la diagnosi, dotato però di una piccola ansa o di una pinza, e si asporta il polipo alla base.

A seconda delle dimensioni e del numero, può essere eseguita in regime ambulatoriale senza anestesia, oppure in day hospital con una sedazione leggera. Nel primo caso si torna a casa dopo poco e si riprendono le attività normali il giorno stesso; nel secondo si resta in osservazione qualche ora.

Nei giorni successivi sono normali perdite ematiche modeste e qualche crampo simile a un dolore mestruale. Va invece riferito subito un sanguinamento abbondante, la febbre o un dolore che aumenta invece di attenuarsi.

Il tessuto rimosso viene sempre inviato all’esame istologico. Non è un segnale di allarme: è la procedura standard e serve a confermare la natura benigna della formazione.

Polipi e ricerca di gravidanza

È una domanda che ricorre spesso in studio. Un polipo endometriale può interferire con l’impianto dell’embrione, un po’ come farebbe un piccolo ostacolo nel punto in cui l’embrione dovrebbe attecchire. Per questo, quando una coppia è in difficoltà nel concepire o sta per iniziare un percorso di procreazione assistita, la rimozione viene proposta anche per polipi che in altre circostanze si sarebbero solo osservati.

Se la gravidanza non arriva e non sai da dove cominciare, ho descritto il percorso dei controlli in difficoltà a rimanere incinta: quando fare i controlli.

Possono ripresentarsi?

Sì, la recidiva è possibile, soprattutto quando i polipi erano multipli o quando persiste la condizione ormonale che ne ha favorito la comparsa. Non è la regola, ma è il motivo per cui, dopo una polipectomia, di norma si mantiene un controllo ecografico periodico.

Quando prenotare una visita

Ci sono situazioni in cui non ha senso aspettare il controllo annuale:

qualsiasi perdita di sangue dopo la menopausa
spotting che si ripete in più cicli consecutivi
un flusso diventato nettamente più abbondante o più lungo rispetto al tuo solito
perdite di sangue dopo i rapporti
una gravidanza che non arriva dopo mesi di ricerca

Alla visita porta, se ce l’hai, il diario degli ultimi cicli: quando sono iniziati, quanto sono durati, in che giorni sono comparse le perdite. È un’informazione che vale più di quanto si creda e che orienta subito il ragionamento. Su come arrivare preparata trovi qualche indicazione in come prepararsi alla visita ginecologica.

Nella grande maggioranza dei casi la storia di un polipo endometriale finisce con un’ecografia di controllo e nient’altro. In una minoranza si risolve con una procedura di pochi minuti. Quello che conta è non lasciare un sanguinamento irregolare senza spiegazione: la risposta, quasi sempre, è più semplice del timore che l’ha generata.